Kurdish
فارسیدرمان اختلال بلع
انسان‌ها از قبل از تولد و در دوران جنینی قادر به بلعیدن می‌شوند. بلع اصولا جزء فرآیندهای گوارشی بوده و در حدود هفته دوازدهم جنینی شروع می‌شود. به تعبیری ما از هفته دوازدهم جنینی خود، دقیقا زمانی که تنها در حدود 9 سانتی متر بوده‌ایم، شروع به بلعیدن مایع آمنیوتیک کرده‌ایم. بلع در نهایت در هفته 37 جنینی به طور کامل و موثر وجود دارد. ما بدون کوچکترین تقلا و بدون اینکه خود متوجه باشیم روزانه به طور میانگین نزدیک 600 بار عمل بلع را برای خوردن غذا، نوشیدن مایعات و بلعیدن بزاق انجام می‌دهیم. عمل بلع حتی هنگام خواب نیز قطع نمی‌شود و به صورت غیرارادی با فواصل زمانی بیشتر نسبت به زمان بیداری اتفاق می‌افتد. بلع چنان با زندگی انسان عجین شده است که تصور اختلال و مشکل در آن تصوری شاید خنده‌دار به نظر برسد!
اما متاسفانه توانایی بلع ما ممکن است دچار مشکل شود و دیگر قادر نباشیم به راحتی غذا بخوریم و آب بنوشیم. اختلال بلع در همه سنین از نوزادی تا سالمندی اتفاق می‌افتد اما در بین سالمندان مشکل شایع‌تری است. تحقیقات نشان می‌دهد که تقریبا 10 تا 20 درصد افراد بزرگسال درجاتی از دیسفاژی یا اختلال بلع را تجربه می‌کنند. این میزان با افزایش سن بیشتر می‌شود و تقریبا 30 درصد سالمندان اختلال بلع یا دیسفاژی را تجربه می‌کنند. پس اگر در خود یا اطرافیانتان علائم اختلال بلع می‌بینید شما تنها نیستید! روزانه افراد زیادی با شکایت اختلال بلع به کلینیک‌ها و متخصصان مرتبط و حتی غیرمرتبط مراجعه می‌کنند.
بیماران برای درمان اختلال بلع خود حتی دست به دامن طب سنتی می‌شوند. اختلال بلع یا دیسفاژی در بسیاری از بیماران به صورت نامناسب مدیریت شده و درمان نمی‌شود. به همین دلیل معمولا بیماران مبتلا به دیسفاژی با کوله باری از تجربه‌های ناموفق درمان و پرونده پروپیمانی از انواع عکس برداری‌ها، اندوسکوپی‌ها، تست ها و آزمایش‌های مختلف و نسخه‌ها و داروهای متعدد به ما مراجعه می‌کنند. در ادامه مطلب سعی می‌شود که فرآیند تشخیص و درمان اختلال بلع به شکل ساده و کاربردی توضیح داده شود. امید است اطلاعات ارائه شده برای پیگیری روند تشخیص و درمان اختلال بلع شما مفید واقع شود.
بلع چیست و چگونه دچار اختلال می شود؟
تغذیه بعد از تنفس ضروری‌ترین نیاز بدن برای ادامه حیات است. بدون نوشیدن و خوردن بدن قادر به ادامه زندگی نیست. به همین دلیل تغذیه یکی از اولویت‌های مهم بدن انسان است. برای انجام تغذیه مراحل آماده سازی، جویدن، بلعیدن، هضم و جذب مواد غذائی به عنوان فرآیندی مداوم و پیچیده انجام می‌شود. عمل بلع شامل آماده سازی و هدایت مواد غذایی و مایعات از دهان به معده است.
انسان در اصل برای بقا برنامه ریزی شده است. به همین دلیل عملکردهای ضروری برای ادامه حیات زودتر از بقیه تشکیل می‌شوند. معمولا این عملکردها مکانیسم پیچیده مغزی دارند تا به بهترین و سریعترین و کم تلاش ترین شکل ممکن انجام شوند. این هدف باعث می‌شود عملکردهای مورد بحث مکانیسم‌های کنترلی پیچیده‌ای داشته باشند. بلع نمونه بارزی از این عملکردها است. مراکز عصبی زیادی در مغز به صورت هماهنگ با هم کار می‌کنند تا عمل بلع به طور کامل و راحت انجام شود. هر نوع مشکل یا بدکارکردی در این مکانیسم‌ها منجر به اختلال بلع یا دیسفاژی در فرد می‌شود.
عمل بلع سه مرحله یا فاز اصلی دارد. شناخت این مراحل برای درک بهتر مشکل توسط بیمار ضروری است و باعث تسریع روند درمان اختلال بلع بخصوص در اختلال بلع عصبی و عملکردی می شود. همزمان شناخت این مراحل برای طراحی مناسب درمان اختلال بلع ضروری است. با هم سه مرحله یا فاز مهم بلع را مرور می‌کنیم.
فاز دهانی
فاز دهانی اولین مرحله تغذیه و عمل بلع است. در این مرحله غذا جویده و آماده بلعیدن می‌شود. جویدن و آماده سازی غذا به کمک عضلات صورت و حرکت مفصل فک و توسط دندان‌ها و حرکات سریع و ماهرانه زبان انجام می‌شود. همزمان وجود غدد بزاقی و ترشحات آن ها برای فاز دهانی ضروری است. مرحله دهانی به صورت ارادی و تحت کنترل فرد انجام می‌شود. محصول نهایی این مرحله ماده غذایی له و جویده شده و نسبتا خمیری است که به صورت تکه‌های کوچک برای بلعیدن آماده شده است. در قسمت آخر فاز دهانی، غذای آماده شده توسط انقباضات زبانی به سمت عقب دهان و نرمکام هدایت شده و در نهایت با حرکات هماهنگ زبان و نرمکام به سمت نواحی فوقانی حلق فرستاده می‌شود.
مرحله دهانی یکی از لذت‌بخش‌ترین فعالیت‌های زندگی است. از طرفی این عمل لذتبخش در انسان به فعالیتی اجتماعی با خانواده و اطرافیان تبدیل شده و بخشی از فعالیت‌های لذتبخش روزانه را تشکیل می‌هد. به همین دلیل اختلال بلع همزمان با عوارض شدید برای سلامتی فرد، به گوشه گیری و دوری از جمع و اضطراب اجتماعی منجر می‌شود.
هر نوع اختلال و مشکل در لب‌ها، دهان، و زبان برای کنترل و مدیریت غذا منجر به اختلال بلع در فاز دهانی می‌شود. برخی علائم اختلال فاز دهانی بلع به صورت آبریزش یا خروج مواد غذایی از دهان، بلع دردناک، وقوع سرفه‌های شدید هنگام خوردن مایعات و طولانی شدن زمان خوردن (بیشتر از 30 دقیقه) به دلیل تاخیر قابل توجه در جویدن و آماده‌سازی ماده غذایی دیده می‌شود.
فاز حلقی
غذای هدایت شده به ناحیه حلق، باعث فعال شدن مرحله حلقی بلع می‌شود که فاز غیرارادی و خودکار بلع است. این مرحله از بلع یکی از پیچیده‌ترین عملکردهای موجود در بدن بوده و دلیل بسیاری از اختلالات بلع ایراد در فاز حلقی بلع است. همزمان با شروع این مرحله تنفس به طور اتوماتیک قطع و راه هوایی به طور کامل بسته می‌شود تا مواد غذایی وارد نای و ریه نشود. مواد غذایی قبل از شروع بلع در حفره‌های حلقی جمع می‌شود تا با شروع بلع و بالا آمدن حنجره به سمت مری هدایت شود. این عمل سریع و با قدرت انجام می‌شود به طوریکه تمام محتویات غذایی از ناحیه حلق پاکسازی شده و به مری انتقال داده می‌شود.
پس از بلع هیچ باقی مانده غذایی نباید در دهان و حلق باقی مانده باشد. هر نوع تاخیر، ضعف، بدکارکردی و عدم هماهنگی ساختارهای دخیل در فاز حلقی باعث ایجاد دیسفاژی یا اختلال بلع می‌شود. مهم ترین علائم اختلال فاز حلقی بلع شامل احساس گیر کردن لقمه در گلو، بلع دردناک، بلع سخت و با تقلا، وقوع سرفه حین و بعد از بلعیدن، مشکل در قورت دادن بزاق و عدم توانایی در خوردن مواد غذایی جامد است. بلع صدادار هنگام نوشیدن مایعات و احساس تنگی نفس حین خوردن از دیگر علائم اختلال بلع هستند.
فاز مروی
این مرحله به دنبال فاز حلقی شروع می‌شود. در این مرحله دریچه ابتدای مری باز می‌شود تا ماده غذایی وارد مری شود. مری نیز با حرکات خود ماده غذایی را به سمت معده هدایت می‌کند. وجود هر نوع توده در طول مری یا هر نوع فشار فیزیکی به دلایل مختلف باعث اختلال در این مرحله می‌شود. در برخی بیماران اسپاسم عضلات دریچه ورودی یا ازوفاگوس باعث بسته ماندن ورودی مری و ایجاد اختلال بلع می‌شود. این وضعیت باعث می‌شود بخشی از ماده غذایی وارد مری نشده و در حفره‌های حلق باقی مانده و با اولین تنفس بعد از بلع وارد حنجره و نای شده و ایجاد آسپیراسیون شود.
علائم دیسفاژی یا اختلال بلع:
مشکلات موقتی و گذرا در بلع جای نگرانی ندارد. همه ما تجربه پریدن مایعات یا حتی غذا در گلو را داریم. گاهی مجبوریم با عجله غذا بخوریم یا غذای خود را به خوبی نمی‌جویم و دچار مشکل در قورت دادن غذا می‌شویم. این موارد مشکلات جدی نیستند. اما اختلال بلع ادامه‌دار می‌تواند یک مشکل جدی پزشکی باشد و نیاز به پیگیری دارد. همچنانکه گفته شد اختلال بلع می‌تواند از سنین نوزادی تا سالمندی اتفاق بیافتد. علائم این مشکل در کودکان و نوزادان با بزرگسالان متفاوت است.
به عنوان مثال نوزادان چون نمی‌توانند در مورد مشکل خود صحبت کنند احتمالا برخی علام اختلال بلع مانند احساس گیرکردن غذا در گلو یا بلع دردناک را گزارش نمی‌کنند. بنابراین برای تشخیص اختلال بلع در نوزادان باید به دنبال علائم دیگری بود. علائم عمومی اختلال بلع شامل وقع سرفه هنگام بلع، برگشت مایعات و غذا از بینی، بلع دردناک، احساس گیر کردن لقمه در گلو، مشکل در قورت دادن بزاق، مشکل در خوردن مواد غذایی سفت، بلع صدادار، بلع سخت و باتقلا، احساس تنگی نفس هنگام خوردن و عفونت‌های مکرر و بدون دلیل ریه است.
علائم مشکلات تغذیه ای و اختلال بلع در کودکان
• مشکل در هماهنگی بین مکیدن، بلع و تنفس هنگام خوردن
• برگشت مایعات یا غذا از بینی
• مشکل در مکیدن
• سرفه هنگام خوردن یا بعد از آن
• علائم شبیه خفگی هنگام خوردن
• تغییر رنگ صورت و علائم کبود شدن هنگام یا بعد از تغذیه
• طول کشیدن بیش از حد شیر یا غذا دادن (بیشتر از 30 دقیقه)
• تغذیه کم و محدود و مشکل در جویدن
• تغییر سرعت تنفس هنگام غذا دادن
• تاریخچه وقوع عفونت ریه
• پس زدن غذاها یا مایعاتی که قبلا مورد علاقه اش بوده است.
• عدم وزن گیری متناسب با سن
علت دیسفاژی یا اختلال بلع چیست؟
دیسفاژی یک بیماری نیست بلکه علامتی است که ناشی از بیماری‌ها یا مشکلات دیگر سلامتی است. بنابراین شناخت علت ایجاد کننده دیسفاژی همراه با مشاهده و تشخیص علائم آن ضروری است. بیماری‌ها و مشکلات زیادی می‌توانند باعث به وجود آمدن اختلال بلع عصبی یا اختلال بلع ارگانیک شوند. مشکلات ساختاری در دهان، حلق، حنجره و ابتدای مری یکی از دلایل اصلی وقوع دیسفاژی است. همچنین آسیب اعصاب و عضلات دخیل در بلع به دلیل بیماری‌های مختلف می‌تواند منجر به دیسفاژی یا اختلال بلع عصبی شود. در ادامه علت اختلال بلع را با توجه به علت‌های اصلی مرور می‌کنیم. برخی بیماری‌های معمول که ممکن است باعث ایجاد اختلال بلع شوند لیست شده است.
- علل ارگانیک اختلال بلع به دلیل هر نوع تومور حلق و مری یا سرطان‌ها و توده‌های سروگردن، مشکل ساختاری مانند شکاف کام، یا انسداد ناحیه دهان و حلق و مری ایجاد می‌شود. رفلاکس معده و التهاب‌های ناحیه حلق نیز می‌توانند به اختلال بلع ارگانیک منجر شوند. بر خلاف اختلال بلع عصبی، در این نوع دیسفاژی مشکل در مسیر و ساختارهای دخیل در بلع است. در اختلال بلع عصبی مشکل بیشتر در کنترل عصبی عضلات بلع به وجود می‌آید. قدم اول برای درمان این نوع دیسفاژی تشخیص دقیق عامل ایجاد کننده و درمان پزشکی آن با جراحی یا روش‌های مناسب است. علائم این نوع دیسفاژی به صورت بلع دردناک، احساس انسداد در مسیر بلع، علائم آسپیراسیون و مشکل در خوردن غذاهای جامد است.
- علل عصبی باعث ایجاد اختلال بلع عصبی می‌شوند. اختلال بلع عصبی ناشی از اختلال در عملکرد اعصاب و عضلات درگیر در عمل بلع است. آسیب‌ها و ضربه‌های سر، سکته مغزی، بیماری‌های نوروماسکولار، میوپاتی‌ها، فلج مغزی، پارکینسون، دمانس، ام اس و گیلن باره می‌توانند باعث ایجاد اختلال بلع عصبی شوند. آسپیراسیون بخصوص حین نوشیدن مایعات، بلع‌های مکرر، کاهش سرعت و قدرت عمل بلع و احساس گیرکردن غذا در گلو از جمله علائم اختلال بلع عصبی هستند. درمان اختلال بلع عصبی بعد از تشخیص با بازتوانی عضلات درگیر، افزایش سرعت و قدرت عمل بلع و توانبخشی بلع توسط متخصص گفتاردرمانی انجام می‌شود.
- اختلال بلع عملکردی زمانی ایجاد می‌شود که معاینات و بررسی‌های پاراکلینیک هیچ گونه تومور، ضایعه، اسنداد و مشکل ساختاری را در مسیر بلع نشان نمی‌دهد و فرد اختلال بلع ارگانیک ندارد. همچنین بررسی‌ها وجود هر نوع بیماری نورولوژیک، اختلال در کنترل حسی-حرکتی بلع و اختلال بلع عصبی را رد می‌کند. معمولا مسائل روانشناختی مانند هیستری و اضطراب نقش محوری در اختلال بلع عملکردی دارند. همزمان انتوباسیون های طولانی مدت و مشکلات رفتاری در کودکان می‌تواند باعث ایجاد اختلال بلع عملکردی شود. اختلال بلع عملکردی می‌تواند به دلیل ضعف و تحلیل عصبی عضلانی دوران سالمندی نیز ایجاد شود.
وضعیت‌ها و بیماری‌هایی که باعث ایجاد اختلال بلع یا دیسفاژی می‌شوند:
- مشکلات گوارشی از جمله رفلاکس معده
- سکته مغزی
- آسیب‌ها و ضربه‌های مغزی
- بیماری‌های نوروماسکولار (عصبی-عضلانی)
- سرطان‌ها و توده‌های سروگردن
- مشکلات قلبی و ریوی
- آسیب‌های حین تولد
- شکاف کام
- فلج مغزی
- تولد نارس
- مشکلات حس داخل دهانی
اثرات اختلال بلع روی زندگی بیمار
دیسفاژی محافظت از راه هوایی در مقابل ورود غذا و اجسام خارجی را دچار اختلال می‌کند. این مساله باعث ورود مواد غذایی و مایعات به ریه ها و ایجاد آسپیراسیون و درنهایت ایجاد عفونت‌های ریه و راه هوایی می‌شود. همچنین سوء تغذیه و کم شدن آب بدن از عوارض خطرناک اختلال بلع است که در صورت عدم درمان می‌تواند خطرات جدی برای سلامت و بقا فرد ایجاد کند. از طرفی اختلال بلع می‌تواند باعث ایجاد اضطراب در زمینه خوردن و نوشیدن شود و فعالیت خوردن را به کاری عذاب آور تبدیل سازد. بلع دردناک و ترس از خفه شدن هنگام خوردن و نوشیدن اضطراب شدیدی به فرد وارد می‌کند.
تشخیص دیسفاژی
در صورتی که هر کدام از علائم مورد بحث در شما یا نزدیکانتان وجود داشته باشد باید برای اطمینان از وجود اختلال بلع یا دیسفاژی به متخصصین مربوطه مراجعه کنید. با توجه به نوع مشکل بیمار ممکن است به متخصصین گوش و حلق و بینی، گفتاردرمانی، گوارش، مغز و اعصاب، روان شناس و تغذیه ارجاع داده شود. روش‌های مختلفی برای تشخیص دیسفاژی وجود دارد. تشخیص اختلال بلع با بررسی بالینی توسط متخصص گفتاردرمانی انجام می‌شود. ساده‌ترین روش، ارزیابی بالینی است. ارزیابی اولیه بیماران نیازمند به بررسی‌های بیشتر را مشخص می‌سازد.
در صورت لزوم آندوسکوپی بلع و تست بلع باریوم انجام می‌شود. در مرحله بعد برای برخی بیماران آندوسکوپی معده درخواست می‌شود تا مشکلات احتمالی مری و معده بررسی شود.
یکی از روش‌های پاراکلینیک تشخیص دیسفاژی ویدئوفلوروسکوپی بلع یا تست بلع باریم است. در این روش مراحل مختلف حرکت ماده رادیواکتیو بلعیده شده توسط بیمار در طول دهان، حلق و مری توسط اشعه ایکس ردگیری می‌شود. روش پاراکلینیک دیگر برای تشخیص دیسفاژی انجام آندوسکوپی بلع یا FEES است. آندوسکوپی بلع یا FEES به بررسی کامل ساختار و عملکرد ناحیه حلق، حنجره و ابتدای مری می‌پردازد. هر نوع مشکل در بلع، کاهش قدرت عضلانی، آسپیراسیون، و وجود توده‌ها و ضایعات این نواحی مشخص می‌شود.
گاهی اختلال بلع علائم اولیه بیماری‌های مهمی مانند توده‌های گردنی است. تشخیص زودهنگام همزمان با کاهش خطر آسپیراسیون و سوء تغذیه باعث تشخیص زودهنگام بیماری ایجاد کننده مشکل و شروع به موقع درمان اختلال بلع می‌شود. این روش کمک زیادی به طراحی برنامه درمان و توانبخشی دیسفاژی می‌کند.
درمان اختلال بلع یا دیسفاژی
درمان اختلال بلع بستگی به علت ایجاد کننده آن دارد. یک رویکرد علمی و سلسله مراتبی به تشخیص، در نهایت علائم و مکانیزم دیسفاژی را در بیمار مشخص و مکانیزم های جبرانی موثر را تعیین می‌کند. تشخیص بیماری ایجاد کننده دیسفاژی یا تشخیص توده‌ها و مشکلات حرکتی و ساختاری قدم اساسی مهمی است. درمان اختلال بلع در این بیماران با درمان علت زمینه‌ای شروع می‌شود. انجام جراحی‌های ضروری برای برداشتن توده‌ها و رفع مشکلات ساختاری قدم مهم و اولیه است. در بیمارانی که تشخیص رفلاکس معده برای آنها مطرح می‌شود، مصرف دارو، رژیم غذایی مناسب، اصلاح سبک زندگی و مدیریت اضطراب‌ها و وضعیت‌های روانی تشدید کننده ریفلاکس اجزاء مهم درمان اختلال بلع هستند. در افرادی که دچار ضایعات حرکتی مانند فلجی حنجره و نرمکام هستند بازتوانی حرکتی به همراه درمان علل ایجاد کننده فلجی اجزاء مهم درمان اختلال بلع هستند.
فارغ از علت ایحاد کننده مشکل، توانبخشی و درمان اختلال بلع توسط متخصصین گفتاردرمانی یکی از جنبه‌های مهم و ثابت درمان دیسفاژی است. یکی از علل اصلی ایجاد اختلال بلع در سالمندان تحلیل عضلات حلقی است و بازتوانی و تقویت این ساختارها با کمک برنامه بازتوانی توسط متخصصان گفتاردرمانی انجام می‌شود. متخصصین گفتاردرمانی کلینیک زاگرس کرمانشاه با دیدگاهی تیمی و در تعامل با متخصصان مرتبط نقش مهمی در تشخیص، درمان اختلال بلع دارند. وجود دستگاه آندوسکوپی بلع در کلینیک زاگرس به ما کمک می‌کند تا علائم و مکانیسم‌های جبرانی را در هر بیمار به شکل منحصر به فرد بررسی کنیم. این کار به ما کمک می‌کند برنامه درمان اختلال بلع را به شکل منحصر به فرد و مخصوص هر بیمار ظراحی کنیم. رویکرد مذکور باعث رسیدن به نتیجه مطلوب در سریعترین زمان ممکن می‌شود.
استراتژی ما برای درمان اختلال بلع در کلینیک زاگرس کرمانشاه به ماهیت و شدت اختلال بیمار بستگی دارد. بعد از ارزیابی‌های بالینی، مشاوره با متخصصان مربوطه و انجام آندوسکوپی بلع ترکیبی از راهکارهای زیر بسته به شدت و ماهیت دیسفاژی مورد استفاده قرار می‌گیرد:
- افزایش قدرت، دامنه حرکت، و هماهنگی حرکتی عضلات لب، زبان و صورت برای بهبود وضعیت خوردن و نوشیدن
- افزایش قدرت عضلات دخیل در جویدن غذا برای تسهیل فرایند آماده‌سازی و بهبود عملکرد فاز دهانی بلع
- مداخلات لازم برای کاهش یا افزایش حس‌های داخل دهانی
- کاهش احساس ناخوشایند و بیزاری نسبت به غذاها و مایعات
- کاهش مقاومت رفتاری نسبت به غذا بخصوص در کودکان
- ارائه و آموزش راهکارهای مناسب برای کاهش خطر آسپیراسیون
- ایجاد تغییرات لازم در شکل غذا یا غلظت مایعات با توجه به وضعیت بیمار
- تصمیم گیری در مورد وسائل و ابزارهای لازم برای تغذیه مناسب مانند لوله تغذیه، شیشه‌ها و ابزارهای مناسب برای کودکان
- آموزش راهکارها و وضعیت‌های مناسب برای بهبود تغذیه دهانی بی خطر و کافی
- مشاوره تخصصی روانشناسی برای مراجعانی که اختلال بلع با منشا عصبی دارند یا وضعیت روانی آن ها بخشی از علت دیسفاژی است.
- استفاده از بیوفیدبک نوار عضلع برای افزایش قدرت عضلات دخیل در بلع
- استفاده از تحریک الکتریکی مغز یا tDCS برای تحریک مناطق مغزی دخیل در بلع
درمان اختلال بلع با ویتال استیم
در سال های اخیر روش های تایید شده علمی برای تحریک ماهیچه های دخیل در بلع در دنیا معرفی و استفاده می شود. استفاده از دستگاه ویتال استیم برای بازتوانی اختلال بلع توسط سازمان غذا و داروی آمریکا تایید شده است. ما جهت رفاه حال بیماران عزیز، اقدام به تجهیز کلیتیک زاگرس کرمانشاه به دستگاه پیشرفته تحریک و بازتوانی اختلال بلع کرده ایم. این دستگاه با پروتکل های مختلف به بازتوانی گروه های عضلانی مختلف دخیل در بلع کمک می کند و در ترکیب با برنامه های بلع درمانی بیشترین نتیجه را در کمترین زمان ممکن برای بیماران ایجاد خواهد کرد.